Radiofrecuencia pulsada para tratamiento de neuralgia de nervio pudendo bajo guía ultrasonográfica: a propósito de dos casos / Radiofrequency pulsed for treatment of neuralgia of nervio pudendo under ultrasonographic guide: a purpose of two cases

INTRODUCCIÓN: La neuralgia de nervio pudendo (NNP) se presenta como un dolor neuropático intenso, ardiente y difuso en la zona perineal, acompañado en ocasiones de hipoestesia, alodinia, hiperalgesia, sensibilidad dérmica, parestesia y entumecimiento que empeora el dolor en sedestación. Es un síndrome subdiagnosticado que, en ocasiones, se presenta refractario al tratamiento farmacológico y fisiátrico. OBJETIVOS: Evaluar la eficacia de la radiofrecuencia pulsada (RFP) guiada por ultrasonido para el tratamiento de dolor crónico, realizada a dos pacientes con NNP refractarios a tratamiento conservador. MATERIALES Y MÉTODO: Siendo positivo el bloqueo diagnóstico realizado con 0,5-1 ml de lidocaína al 2 por ciento, se practicó RFP bajo guía ecográfica a 2 pacientes (1 femenina de 36 años y 1 masculino de 54 años) con diagnóstico de NNP (según criterio de Nantes) y se realizó seguimiento a 1 semana y a 1 mes del procedimiento, observando la evolución del dolor mediante la utilización de la escala visual análoga (EVA), calidad de vida según lo informado en consulta y evolución en la ingesta y dosis de medicamentos. RESULTADOS: Luego del procedimiento la reducción del dolor fue significativa en ambos casos, en la paciente 1 (femenina) la EVA pasó de 10/10 (preoperatorio) a 1/10 a una semana del procedimiento y desapareció por completo al mes, retirándose en su totalidad la medicación indicada para la NNP. Asimismo, la paciente manifestó mejora en la calidad de vida, al no tener ya dolor durante el coito. Por su parte, en el paciente 2 (masculino), el dolor se redujo en un 50 por ciento registrándose un EVA que pasó de 8/10 (preoperatorio) a 4/10 a la semana y al mes de realizado el procedimiento. En su caso, al no haber desaparecido por completo el dolor, continuó tomando la medicación indicada (duloxetina 30 mg) y refirió poder sentarse con comodidad, ya sin el dolor intenso que lo aquejaba en esta posición, pudiendo incluso realizar un viaje de larga distancia. DISCUSIÓN: La RFP es un procedimiento efectivo en aquellos pacientes correctamente diagnosticados de neuralgia del nervio pudendo según el criterio de Nantes, refractarios a tratamiento farmacológico y/o fisioterápico, practicada por profesionales con entrenamiento y/o experiencia en la técnica de radiofrecuencia pulsada así como en el manejo de ultrasonido para ubicar sonoanatómicamente el nervio pudendo, en un ámbito seguro para la realización del procedimiento.

INTRODUCTION: The pudendal neuralgia is presented as a neurophatic pain that is intense, burning, difusse in the perineal area, sometimes accompanied by hypoesthesia, allodynia, hyperalgesia, dermal sensitivity, paresthesia and numbness that worsens by sitting. It ́s a syndrome underdiagnosed that can sometimes be refractory to traditional management like pharmacological or physical therapy. OBJECTIVES: Test the effectiveness of pulsed radiofrecuency by ultrasound-guided treatment of cronic pain done to two patients with pudendal neuralgia that were refractory to the conservative treatment. MATERIALS AND METHODS: As the diagnostic block done with 0,5-1 ml with 2 percent of lidocaine gave a positive outcome, we perform a pulsed radiofrecuency by an ultrasound-guide to two patients (36 year old female and a 54 year old male) with pudendal neuralgia diagnosted according to Nantes criteria and a tracing of 1 week and 1 month of the procedure was performed observing the pain evolution through visual analogue scale, quality of life according to the as reported in consultation and evolution in the intake and dose of medications. RESULTS: The reduction of pain was significant in both cases, in patient 1 (female) the VAS went from 10/10 (preoperative) to 1/10 to a week of the procedure and disappeared completely to 1 month, with the medicines completely withdrawn indicated for pudendal neuralgia. The female patient (1) showed improvement in the quality of life by not having pain during intercourse. On the other hand, in patient 2 (male), the pain was reduced by 50 percent, registering an EVA that went from 8/10 (preoperative) to 4/10 to 1 week and 1 month after the procedure was performed. In his case, since the pain had not completely disappeared, he continued to take the indicated medication (duloxetine 30 mg) and referred to be able to sit comfortably, without the intense pain that afflicted him in this position, even being able to travel long distances. DISCUSSION: Pulsed radiofrequency is an effective procedure in those patients correctly diagnosed with pudendal neuralgia according to the Nantes criterion, refractory to pharmacological and / or physiotherapeutic treatment, practiced by professionals with training and / or experience in the pulsed radiofrequency technique as well as in the management of ultrasound to locate the pudendal nerve sonoanatomically, in a safe environment for carrying out the procedure.

Neurografía por resonancia magnética para la identificación de la neuralgia del nervio pudendo / Magnetic resonance neurography for the identification of pudendal neuralgia

La neuralgia del nervio pudendo (NP) es una entidad poco estudiada por imágenes. Se reconocen varias causas, tales como compresión a través de su paso por estructuras ligamentarias; estiramiento por partos laboriosos; lesiones secundarias a cirugías rectales, perineales, urológicas y ginecológicas, traumatismos con o sin fractura de huesos pelvianos; procesos inflamatorios/autoinmunes; tumores del NP, y, compresión/desplazamiento por tumores o seudotumores de pelvis. El diagnóstico de neuralgia del NP se sospecha por la clínica y se confirma por diferentes métodos, tales como las pruebas electrofisiolológicas: potenciales evocados, test de latencia motora terminal y electromiograma, y, a través de bloqueos neurales y resonancia magnética. La neurografía por resonancia magnética de alta resolución, debería ser empleada como estudio diagnóstico complementario junto a la clínica y exámenes electrofisiológicos, en los pacientes con sospecha de neuralgia del NP.

The pudendal nerve entrapment is an entity understudied by diagnosis imaging. Various causes are recognized in relation to difficult labors, rectal, perineal, urological and gynecological surgery, pelvic trauma fracture, bones tumors and compression by tumors or pelvic pseudotumors. Pudendal neuropathy should be clinically suspected, and confirmed by different methods such as electrofisiological testing: evoked potentials, terminal motor latency test and electromyogram, neuronal block and magnetic resonance imaging. The radiologist should be acquainted with the complex anatomy of the pelvic floor, particularly on the path of pudendal nerve studied by magnetic resonance imaging. High resolution magnetic resonance neurography should be used as a complementary diagnostic study along with clinical and electrophysiological examinations in patients with suspected pudendal nerve neuralgia.

Bloqueo de nervios pudendos guiados por radioscopía. Presentación de caso clínico / Blocking of pudendal nerves guided by fluoroscopy. Presentation of clinical case

La neuralgia del nervio pudendo es un cuadro doloroso neuropático poco frecuente enmarcado dentro de los sindromes de Dolor Pélvico Crónico, caracterizado por dolor perineal que aumenta con la posición sentada. Esta entidad es de difícil tratamiento, no habiendo consenso sobre el abordaje más eficaz para aliviar el dolor. Los bloqueos de los nervios pudendos juegan un rol en el diagnóstico de la enfermedad así como en el abordaje intervencionista cuando es refractaria al tratamiento conservador. Se describe un caso clínico de un paciente de sexo masculino, con diagnóstico clínico de neuralgia del pudendo bilateral, refractaria al tratamiento farmacológico, en el cuál se practicaron bloqueos de los nervios pudendos con criterio diagnóstico y terapéutico. Se utilizó para ello una técnica guiada con radioscopia, en posición decúbito ventral, por vía transglútea. Se utilizó bupivacaína al 0.5% sin esteroides asociados. Estos bloqueos obtuvieron un alivio del dolor mayor a un 50% por 4 a 6 semanas debiendo ser repetidos en 3 oportunidades. En un intento de lograr alivio de mayor duración se realizó una radiofrecuencia pulsada de los pudendos, sin respuesta analgésica efectiva. Se concluye que los bloqueos de los nervios pudendos con anestésicos locales pueden ser útiles en el tratamiento integral de la neuralgia del pudendo. La radiofrecuencia pulsada del nervio debe ser más estudiada.

Block of pudendal nerves guided by radioscopy. Clinical case presentation. The pudendal nerve neuralgia is a rare neuropathic painful picture framed within Chronic Pelvic Pain syndromes characterized by perineal pain that increases with the sitting position. This condition is difficult to treat, there being no consensus on the most effective approach to relieve pain. Blockages of the pudendal nerves play a role in disease diagnosis as well as the interventional approach when it is refractory to conservative treatment. It is described a case of a male patient with clinical diagnosis of bilateral pudendal neuralgia refractory to drug therapy, in which the pudendal nerve blocks were performed with diagnostic and therapeutic criteria. We used to do a technique guided fluoroscopy/radioscopy in ventral decubitus position, via transglútea. We used 0.5% bupivacaine without associated steroids. These blocks obtained greater pain relief at 50% for 4 to 6 weeks must be repeated on 3 occasions. In an attempt to achieve longer-lasting relief from a pulsed radiofrequency pudendal performed without effective analgesic response. We conclude that the pudendal nerve blocks with local anesthetics may be useful in the comprehensive treatment of pudendal neuralgia. The pulsed radiofrequency nerve should be studied further.

Infiltración de nervio pudendo guiada por tomorafía axial computada, por vía transglútea: terapia frente al dolor ocasionado por neuralgia del nervio pudendo / Transgluteal computed tomography-guided infiltration of the pudendal nerve: therapy for pain caused by neuralgia of the pudendal nerve

ANTECEDENTES: La neuralgia del nervio pudendo pocas veces es sospechada y menos diagnosticada. Por esta razón, las pacientes que la padecen, consultan múltiples veces antes de llegar a un diagnóstico definitivo. OBJETIVO: Revisar la seguridad y eficacia de la infiltración de nervio pudendo, en el tratamiento del dolor en pacientes con neuralgia del nervio pudendo. MÉTODO: Seguimiento prospectivo de cinco pacientes ingresadas bajo el diagnóstico de síndrome de atrapamiento del nervio pudendo. La edad media de las pacientes fue 45 años. Debían tener 2 criterios mayores o 1 criterio mayor asociado a 2 criterios menores. Dolor con al menos 6 meses de evolución. Sin tratamientos previos. A todas se les realizó encuesta de síntomas y signos de atrapamiento del nervio pudendo. Todas fueron infiltradas con corticoides y anestésico, guiada por tomografía axial computada. Se comparó el dolor antes y después de la infiltración con escala de 0 a 10. RESULTADOS: No hubo complicaciones durante el procedimiento. Todas disminuyeron el dolor después de la infiltración, y señalaron estar conformes con los resultados. CONCLUSIÓN: La infiltración del nervio pudendo guiada por tomografía axial computada, es una técnica segura y eficaz, en el control o disminución del dolor pelviano, ocasionado por neuralgia del nervio pudendo. Sólo el seguimiento permitirá evidenciar la mantención de los buenos resultados, o la necesidad de repetir la infiltración o de realizar cirugía de descompresión.

BACKGROUND: The pudendal neuralgia infrequently is suspected and diagnosed. Therefore the patients who suffer it consult manifold times before arriving at a definitive diagnosis. OBJECTIVE: To review the security and effectiveness of the pudendal nerve infiltration in the pudendal neuralgia treatment. METHOD: Prospective study of five patients under entrapment pudendal nerve syndrome diagnosis. The media age was 45 years old. All patients must have 2 greater criteria or 1 greater criteria associate to 2 smaller criteria. The pain must have an evolution of at least 6 months. They must not have antecedent of infiltration or surgery like treatment of this syndrome. A questionnaire of entrapment pudendal nerve syndrome was applied. The infiltration was with corticoids and anesthetic guided by CT scan. The patients classified their pain with a subjective scale; in which 0 is the pain absence and 10 is the maximum pain. The pain was compared before and after infiltration. RESULTS: Complication did not appear during the infiltration procedure. In one patient an asymmetry in the spine corresponding to the side of pain was observed. All patients diminished the pain after the infiltration. All indicated to be in agreement with the results. CONCLUSION: The pudendal nerve infiltration guided by CT scan is safe and effective technique in the treatment or diminish of the pudendal neuralgia. Only the follow-up will allow demonstrating the good results, or the necessity to repeat the infiltration, or the necessity of decompression surgery.